王浩君医生的科普号

痛风的危害很多， 统计称痛风患者“痛风性肾病—临床20%- 40%，尸检100%”怕。痛风待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗已较晚了，为了避免肾功能受损，关节等严重损伤，正规治疗和饮食还是需要的。高尿酸血症在成年人中，越来越多，在30岁以上人中比例大约10%左右，有些可能还要高。痛风急性发作控制急性炎症(急先治其标) NSAIDs: 一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林)秋水仙碱: 0.5mg/片， 1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节 ，建议需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)使用。而初期降尿酸疗效越好，痛风的发作可能越频繁。为预防急性发作，尚考虑同时应用非甾体抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4-6周，甚至半年以上（参考同上）。促进尿酸排泄药国内目前主要是排尿酸药物和抑制抑制尿酸合成药物，前者丙磺舒病房好像已经无药了，而代替以较安全的苯溴马隆。而服用排尿酸药物要大量饮水，最好同时服用碳酸氢钠。抑制尿酸药物目前好象只有别嘌醇了。别嘌醇过敏反应综合征发生率约占10％，表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死及肾功能异常，病死率高达20-25％，值得密切关注，所以它的使用有一些限制和顾虑了。苯溴马隆 25mg/片，1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d碳酸氢钠片1.0 TID大量饮水。促进尿酸排泄药 立加利仙(苯溴马龙或写成苯溴马隆) ，丙磺舒（已少应用），苯磺唑酮（已少应用）适应症: 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min) 、无肾结石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)注意事项: 大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍）、禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒痛风的第三类药物；促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和进展。临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平，国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用，。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特200 mg／d治疗3周或160 mg／d治疗2个月后血尿酸可分别降低19％和23％P2-23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。

股骨头坏死保髋治疗指南（2016 版）股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）或无菌性坏死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。ONFH 的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH 具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH 的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60% 最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎，临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH 治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH 具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH 患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH 的诊断和分期着手，重点介绍ONFH 的保髋治疗方法。一诊断和分期（一）诊断典型ONFH 的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1. 病史：创伤性ONFH 多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH 相关的病史可能还包括：镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH 可称为特发性ONFH（idiopathic ONFH）。2. 症状和体征：早期或极小病灶的ONFH 可无任何症状，典型的ONFH 可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4” 字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3. 辅助检查：ONFH 辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可见股骨头内密度不均匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT 对ONFH 的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI 是目前诊断早期ONFH 的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X 线方法的Ficat 分期，而后基于髋部MRI 的Steinberg 分期（又称Pennsylvania 大学分期）逐渐被广泛应用，ARCO 分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH 研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH 分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat 分期：又称为Ficat-Arlet 分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 ～ IV 期，见表1。2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世纪80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法细则见表2。3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世纪90 年代构建了ARCO 分期方法。它将ONFH 分为0 ～ IV 共五期，具体见表3。二保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompression，CD）是较为经典的手术方法，之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH 早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要“ 减压”。在此基础上，近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术，可降低股骨头塌陷的风险。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质（demineralized bone matrix，DBM）、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外，各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施，它可将坏死的负重区域调整至非负重区域，进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重等生活方式的改变，药物治疗，体外高能震波治疗，高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是，减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH 发病机制研究结论来看，ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程，需同时兼顾生物学和力学，详见表4。表4 ONFH 不同保髋方法的生物学和力学效应▼三保髋适应症的个体化原则ONFH 保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，ONFH 保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：（一）早期的ONFH 更适宜保髋治疗；（二）年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。四保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在Mont MA 等的治疗建议中，将非手术治疗归类为I 级（insufficient evidence，证据不足），但其作为补充的治疗方式，仍值得积极尝试。（一）非手术的保髋策略1. 生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。2. 药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）等均对ONFH 有防治作用，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。3. 生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手术保髋策略1.CD：CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD 术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。2. 前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告，我国也有散在报道。前体细胞治疗ONFH 需关注：ONFH 为股骨头坏死关注以下几个问题：（一）如何提升细胞治疗效率；（二）规范体外扩增或诱导分化细胞技术；（三）关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。3. 非结构性植骨术：非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用，也可与其他治疗方法联合应用。4. 不带血管的骨移植术：已有的研究多为不带血管的腓骨移植术，不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运，与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实，不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植，在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。6. 吻合血管游离骨移植术：多指吻合血管的游离腓骨术（free vascularized fibular grafting，FVFG），国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止，唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制，预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，FVFG 治疗的患者经10 年以上随访，自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低，但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高，目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。7. 髋部截骨术：多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），适用于日本ONFH 研究标准III 期之内，对于I-C 和II 期，Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示，TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能，是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道，但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。8. 多孔金属棒植入术：多孔金属是一类特殊的材料，它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽，将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，早期随访满意。但也有研究显示，钽棒不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD，应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。(文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会)

术后4周内（1）支具或长腿石膏托外固定，股四头肌等长收缩，直腿抬高训练，髌骨内推训练。（2）如果半月板体部缝合，术后4至6周后开始部分负重，负重为体重的三分之一到二分之一。但是，如果半月板缝合在前、后角，术后带直夹板的前提下可以立即完全负重，不能屈曲或过伸下负重。（3）术后1周，CPM屈膝到90°，术后2周CPM屈膝到100°，术后3周CPM屈膝到110°，术后4周CPM屈膝到120°。（4）术后4周内，自己主动屈膝不能超过90度。（5）术后4周门诊复诊。术后5-8周（1）半月板体部缝合患者，术后6至8周完全负重。（2）逐步加大自己主动屈膝关节的角度但不超过120°。

武警部队骨科医学中心、武警浙江省总队嘉兴医院关节外科魏海清副主任医师1、术后6周佩戴支具，患肢前4周下地扶拐行走时足尖不点地；后2周患肢可部分点地负重，6周后可弃拐慢慢恢复正常行走；期间逐渐弯曲膝关节，前4周不要超过90度（完全伸直时为0度），4周后可逐渐增加屈曲角度达120度，直到正常。 2、伸屈膝关节时可以足跟在床上拖动，来回运动。 3、术后3个月之内不要深蹲，术后一年可做高强度运动。 4、术后每天做肌肉舒缩锻炼，术后第一天开始直腿抬高尽量达200次，以后视情况，尽量每天坚持直腿抬高，以抬腿后不感觉难受为度。 5、直腿抬高的要领是：先尽量向上勾脚背，然后尽量保持膝关节伸直的情况下，通过膝盖前上方大腿肌肉的收缩将整个下肢抬起；在抬到和床面呈50度时停止，并保持3-5秒种；然后在保持勾脚背、伸膝的情况下把腿放下，下肢接触床面后全面放松肌肉，适度休息，然后再重复上述动作。每天要求完成的次数不是一次完成，总数达到即可。 本文系魏海清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着人工髋关节置换术的广泛应用，术后康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的效果。为了使髋关节置换术的患者能够尽早康复，现将髋关节置换术后功能锻炼指导介绍如下：一．术后1~3天1.踝泵训练：很重要！预防血栓！①踝关节屈伸练习：慢慢的将脚尖向上勾起，保持5秒，然后再向远伸使脚面绷直，保持5秒。如此反复分组练习，每天累计500次。如图（1）所示。 图 (1) 踝关节屈伸练习 ②转动踝关节：由内向外转动踝关节，反复分组练习，每天500次。如图（2）所示图 (2) 转动踝关节2.髋膝关节屈伸练习：逐渐由被动到主动练习。如图（3）所示。3.髋关节伸直练习：屈曲对侧髋膝关节,做术侧髋关节主动伸直动作。如图（4）所示。图（4）髋关节伸直练习4.股四头肌的等长收缩练习：用力收缩大腿前侧肌肉5秒后放松2秒，每天总量500。如图（5）所示。 图（5）股四头肌的等长收缩练习二．术后一周以后，除以上练习外，增加以下训练：1.床上练习：做髋关节半屈位的主动抗阻力屈髋练习。6-8周屈髋不超过90度，3个月内禁止患侧卧位，健侧卧位时两腿间夹以厚枕。更衣时先脱健侧，先穿患侧。如图（6）所示。 图（6）床上练习2.坐位练习：术后6~8周病人不宜久坐，以躺，站，行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐4~6次，每次限坐半小时，避免盘腿，跷二郎腿，不做矮凳子，坐位时不要前倾，不要弯腰系鞋带、拾东西，不要单髋负重。准备下地时，患者健侧腿先离床下地，患肢外展屈髋45度，由家属扶两侧腋下站起。如图（7）所示。图（7）正确坐姿图（8）一下这些错误坐姿和动作，请勿模仿，术后早期需注意避免图（8）错误坐姿，请勿模仿3.步行练习：术后何时下地行走受手术假体类型、手术操作、病人体力恢复情况影响。使用助行器时，先移动患肢，再移动健侧，注意行走的时间，距离逐渐加长，行走时要有人防护。如图（9）所示。图（9）步行练习温馨提示：因个体差异，如本康复训练指导与医生给您的康复训练计划有所不同时，请您遵照医生的康复训练计划进行康复训练。

家属陪护术后当晚回到家中需要一个家属陪护，以防任何并发症或意外出现，能够第一时间联系医生。手术当天晚上观察重点观察观察手指端血运、颜色、肿胀及伤口渗血情况，如果出现患肢末端血运不好，大量渗血，剧烈疼痛等情况及时联系医生。口服药消炎药口服一周（施博/希刻劳或其他头孢类消炎药），营养神经药物口服三个月（弥可保，维生素B6）止疼药根据疼痛情况选择性服用（乐松或西乐葆），消肿药根据肢体肿胀情况选择性服用（迈之灵或威利坦）切口换药尽量到社区医院换药，隔一天换一次药，术后14天视情况拆线。（如果放置引流条或引流管，第一次换药应到2号楼20楼骨三科病房换药），若切口出现较多渗出、切口红肿等情况，请及时联系医生。患肢体位抬高患肢，促进静脉回流，减轻肢体肿胀功能锻炼手攥拳，腕关节屈伸，肩关节屈伸活动正常。手指进行一些精细活动的训练如穿针，系扣子，捡豆子。肘关节进行小范围、缓慢屈伸运动，并逐渐过渡到大范围及肘关节全范围运动。持续屈肘时间不宜过长，一般≤5min，每次3-5min，每天3-5次。可行针灸或其他物理治疗等康复治疗。术后生活习惯改变术后避免不良姿势：长时间屈肘关节动作（开车，伏案工作、上网）其他：术后两周内避免吸烟、饮酒。

影像学复查术后复查X线。 家属陪护术后当晚回到家中需要一个家属陪护，以防任何并发症或意外出现，能够第一时间联系医生。 口服药消炎药口服一周（施博/希刻劳或其他头孢类消炎药），止疼药根据疼痛情况选择性服用（乐松或西乐葆），消肿药根据肢体肿胀情况服用（迈之灵，威利坦） 切口换药及拆线尽量到社区医院换药，隔一天换一次药，术后14天视情况拆线。（如果放置引流条或引流管，第一次换药应到2号楼20楼骨三科病房换药），若切口出现较多渗出、切口红肿等情况，请及时联系医生。 饮食术后当天以流食或清淡饮食为主，术后第二天恢复正常饮食，避免辛辣刺激性食物即可。 减轻患肢肿胀术后患肢轻度肿胀属于正常现象，术后3天，平时及睡觉时患肢尽量抬高高于心脏，以减轻肿胀。下肢内固定物取出后一般可正常行走，但术后前3天睡觉时保持患肢抬高。 其他7. 术后两周内避免吸烟、饮酒。

家属陪护术后当晚回到家中需要一个家属陪护，以防任何并发症或意外出现，能够第一时间联系医生。口服药消炎药口服一周（施博/希刻劳或其他头孢类消炎药），止疼药根据疼痛情况选择性服用（乐松或西乐葆）切口换药及拆线尽量到社区医院换药，隔一天换一次药，术后14天视情况拆线。（如果放置引流条或引流管，第一次换药应到2号楼20楼骨三科病房换药），若切口出现较多渗出、切口红肿等情况，请及时联系医生。饮食术后当天以流食或清淡饮食为主，术后第二天恢复正常饮食，避免辛辣刺激性食物即可。其他术后两周内避免吸烟、饮酒。

在所有运动创伤疾病中发生率最高的踝关节扭伤，约占所有运动创伤的16%以上，每天约一万人中就有一例踝关节扭伤。如此算来，英国每天有5000例患者，美国有27000例患者，中国则会有约130000患者。可见增加对足踝关节运动损伤的认识和重视是非常重要的。以下就足踝常见损伤分别叙述。 一．踝关节扭伤 前面已经提到，踝关节扭伤是最常见的运动损伤疾病，扭伤后可以发生很多种伤情，包括韧带损伤或断裂、骨折脱位，关节软骨损伤、肌腱损伤或断裂等。通常我们所说的扭伤是指韧带损伤或断裂，其中以踝关节外侧韧带损伤为主，内侧韧带损伤较少见。 踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带，防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤，距腓前韧带最先断裂；如果暴力持续，跟腓韧带随后断裂。距腓后韧带很少发生断裂。扭伤后外侧肿胀、疼痛，严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。检查可以发现外侧压痛，踝向内翻转时疼痛。医生常做两个特殊检查：前抽屉试验阳性提示距腓前韧带完全断裂；内翻侧搬试验提示距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。X线检查，尤其是应力位片对判断外侧副韧带损伤有意义。核磁共振（MRI）可较清晰地显示踝关节外侧韧带，对诊断有重要意义。 踝关节内侧韧带，又称三角韧带，比较强大，除非较大暴力一般不易损伤，诊断方法和外侧韧带损伤类似，区别在于损伤动作和检查动作都是踝关节向外翻转，足向外旋转。 踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。如果踝关节明显不稳定，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时需手术治疗。手术将撕裂的韧带缝合，如果韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。 二．踝关节骨折 踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见，运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生，治疗时需要考虑韧带损伤的情况。 有三种情况可能造成踝关节骨折：①踝关节向外侧旋转加翻转伤，这种伤主要造成内外踝的骨折，同时可以出现下胫腓关节分离；②踝关节向内侧翻转加旋转伤，产生楔子作用。可发生内踝骨折，暴力过大则同时发生外踝骨折、下胫腓分离和远端胫骨后髁骨折。③距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折，原因是足跟受到外力冲击时，距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部的骨折，有时伴距骨脱位。 如果在运动场地经检查后怀疑骨折，应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部，然后用夹板或支具临时固定，转送医院进行正规治疗。 由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能，因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于没有移位的骨折或手法整复后保持稳定的骨折，石膏固定4～6周。手术治疗用于难以手法整复和复位后不稳定的骨折，需切开复位，用钢板和螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定，然后使用钢板或螺钉等内固定物。 三．足球踝 足球踝的医学名称为踝关节骨性关节病，又被称为运动员踝、踝关节撞击性骨疣。多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员以及舞蹈演员，可严重影响正常训练和比赛，影响运动成绩的提高。 足球踝的主要特点是关节软骨损伤、骨赘形成和慢性滑膜炎。发病原因为：①踝关节反复微小的创伤形成反复撞击，导致骨赘形成、继发骨折或关节游离体；②踝关节韧带损伤导致的关节不稳定，增加了关节软骨的受力，造成软骨损伤，引起关节软骨的退变；③严重的外伤如骨折或脱位直接造成软骨损伤和创伤性骨性关节炎。 足球踝的主要表现为与运动有关的踝关节肿胀、疼痛。最常见的症状是是跑跳痛和全蹲痛。检查可以发现踝关节肿胀、压痛、活动受限。X线和MRI可以较清楚地显示骨赘和软骨损伤的部位、程度。 足球踝早期，许多运动员仍可进行正常训练，骨赘较大者也不一定引起症状，因此保守治疗还是很重要的。治疗时首先应该改进训练消除病因，严格控制引起踝关节疼痛的动作。例如，体操运动员应控制高下法的数量，足球和滑雪运动员应暂停专项训练。对于症状较轻的病例，不需要完全停止训练，减少踝部损伤动作、使用绷带或粘膏支持带增加踝关节的稳定性即可。症状较重时可进行理疗、按摩或痛点封闭。保守治疗超过3个月无效，关节内有游离体影响活动或有“卡”的表现，应进行手术治疗，切除增生的骨赘，处理软骨损伤，促进修复。晚期严重的病变则需切开手术，包括踝关节融合术、人工关节置换术等。 足球踝的预防包括加强足踝部的肌肉力量练习，以保持踝关节的稳定性；严格控制体操、滑雪和舞蹈训练的次数，并定期检查；训练时用绷带或粘膏支持带加强踝关节的稳定性。 四．肌腱断裂 足踝部的肌腱很多，共同维持足踝的运动功能，其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱。跟腱断裂造成的功能障碍最严重，因此以跟腱断裂为例，讨论肌腱断裂的相关问题。 跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除有个别疾病外，在日常生活中很少发生断裂，但是学生、运动员及演员中却非罕见。近年来由于体育运动及群众性文艺活动的广泛开展，跟腱断裂的发生有增多的趋势，其中以体操运动员及武打演员更为多见。 跟腱断裂的原因包括直接外力如锐器割伤、撞击与间接外力如空翻等跟腱异常受力。间接外力而发生的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关。运动员跟腱断裂则与足过度背伸（勾脚）发力造成跟腱受力异常增加有关。 直接外伤所引起的跟腱断裂皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。如果不仔细检查容易疏漏。间接外力所引起的跟腱断裂在受伤时顿觉跟腱部疼痛，有被踢或棒击感，可听到“啪”的响声，随即足踝动作失灵，不能站立或行走，出现疼痛、麻木、发胀感。检查可见跟腱外形消失下陷，压痛敏锐，特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性。通过检查大部分跟腱断裂都能明确诊断，如果有疑问，可通过超身波或核磁共振检查来帮助明确。 跟腱断裂有一些石膏固定治疗的病例收到良好的效果。但对于运动员、演员、运动量大年轻人和重体力劳动者来讲，除非在无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下，可采取非手术治疗法，否则以手术为宜。手术修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的强度，减少再断的可能。手术后需长腿石膏固定（从大腿根部至足尖），3周后改为短腿石膏固定（膝以下），4周后每日在床上去石膏练习踝的主动屈伸活动，6周后穿高跟鞋下地走路，并逐渐将后跟减低，同时，用各种体疗器械练习踝的屈伸活动，约在术后3个月可练习跑步，6个月后才可以恢复伤前运动水平。跟腱部分断裂多数病例均有一次急性拉伤史。但个别病例无急性病史，以致诊断错误。多数病例都在完成强度较大的运动动作时疼痛。

肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎。一、病因虽然肘管的的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压，但以下几种原因临床较常见。1、肘外翻：这是最常见原因。幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，而程度重者一二年内即可发病。2、尺神经半脱位：此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。3、肱骨外上髁骨折：如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。4、创伤性骨化：肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。二、临床表现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生，通常为麻木或刺痛。继发生感觉异常一定时间内可出现小指对掌无力及手指收展不灵活。检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指正爪状畸形，前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性。电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚黑有包块。X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。三、治疗对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素B1等）、肘管内注射醋酸氢化可的松或确炎舒松。用夹板固定，避免肘部屈曲，可以改善症状。症状严重者，尺神经前置术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积。